Arthrose ist nicht heilbar. Der Schaden an Knorpel und Knochen ist irreversibel. Schmerzen und Bewegungsdefizite prägen das klinische Bild der Volkskrankheit. Um ein Fortschreiten der Degeneration zu verhindern und die Beschwerden des Patienten zu lindern, bieten sich zahlreiche physiotherapeutische Interventionen an. Nicht alle sind effektiv, um die Symptomquellen und Schmerzmechanismen in den Griff zu bekommen.

Arthrose ist weltweit die am häufigsten diagnostizierte Gelenkerkrankung. Als Risikofaktoren gelten neben Alter, Verletzungen, Übergewicht und Überlastung auch das Geschlecht sowie genetische Faktoren [16]. Mindestens jeder zweite Mensch über 65 Jahren leidet heute unter der degenerativen Pathologie, aber auch jüngere Personen klagen v. a. nach Traumata über chronische Arthrose-Schmerzen [25].

Kosten

Die durch Arthrose entstehenden sozio-ökonomischen Belastungen sind gravierend. Bereits vor mehr als 20 Jahren wurde in einer internationalen Studie – die Daten wurden u. a. in den USA, Kanada, Frankreich und Australien erhoben – deutlich, dass die aus Erkrankungen des Bewegungsapparates resultierenden Kosten ca. 1 bis 2,5 % des Bruttosozialproduktes ausmachen [19]. Angesichts einer global steigenden Lebenserwartung ist absehbar, dass die Zahl der Arthrose-Patienten und die Belastung der Volkswirtschaft weiter steigen werden.

Klinik und Radiologie

Klinisches Bild

Am häufigsten vom Verschleiß betroffen sind die gewichttragenden Hüft- und Kniegelenke [16]. Das Leitsymptom, um sich an einen Arzt oder Physiotherapeuten zu wenden, sind Schmerzen [15].

Klinisches Bild der Arthrose

Arthrose-Patienten berichten in der Regel von:

• (chronischen) Schmerzen
• Steifigkeitsgefühlen
• morgendlichen Anlaufschmerzen
• spür- und hörbaren Krepitationen
• Bewegungsdefiziten der betroffenen Gelenke sowie gelenknaher Strukturen
• Einschränkungen im Bereich der Alltagsaktivitäten sowie der Partizipation

Biomechanik

Arthrose resultiert meist aus einem Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit des Gelenkknorpels. Diese Dysbalance kann anhand des Kniegelenks gut verdeutlicht werden. Ein Knie wird in der Standbeinphase des Gehens via Extension stabilisiert, in der Schwungbeinphase muss es dagegen über ausreichend Flexibilität und Rotationsfähigkeit verfügen, um dem Fuß auch bei unebenem Untergrund eine optimale Stellung zu gewährleisten. Die höhere Beweglichkeit des gebeugten Kniegelenks bedingt einen geringen Gelenkflächenkontakt und somit einen stärkeren Druck auf eine kleinere Gelenkfläche. Dieser Umstand birgt die Gefahr von Verletzungen und degenerativen Veränderungen, die im Alter oftmals zur Arthrose führen [8, 14].

Radiologisches Bild

Eine Arthrose liegt vor, wenn via Radiologie die Degeneration und Destruktion des hyalinen Gelenkknorpels festgestellt wird (▶ Abb. 1 und Abb. 2). Die Pathologie imponiert im Röntgenbild mit typischen Zeichen:

• Verschmälerung des Gelenkspalts (Knorpelverschmälerung)
• subchondrale Sklerosierungen
• Zysten- und Osteophyten-Bildung

Schmerzgenerator und Schmerzmechanismus

Aktuell werden in der Wissenschaft der subchondrale Knochen sowie die Gelenkkapsel als Schmerzgeneratoren diskutiert [25].

Synovitis

Eine Kontrastmittel-MRT-Untersuchung von 111 Gonarthrose-Patienten wies bei 89 % der Betroffenen eine Synovitis nach [22]. Demgemäß reagiert die Gelenkkapsel auf den Knorpelabbau mit der Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die zur erhöhten Schmerzempfindlichkeit der periartikulären Strukturen führen. Die Arthrose kann somit als entzündliche Erkrankung klassifiziert werden [15]. Sie vollzieht sich in vier Stadien (▶ Tab. 1).

Arthrose-Stadien

Stadium I	Stadium II	Stadium III	Stadium IV
Oberfläche des Gelenks ist aufgeraut und beginnt aufzufasern (oberflächliche Fibrillationen) in tieferen Knorpelschichten werden durch verminderte Proteoglykan-Synthese kollagene Fibrillen freigelegt	Entstehung von tief in den Knorpel reichenden Spalten (Fissuren) Verlust von Knorpelmatrix im Bereich der Fissuren teilen sich einzelne Knorpelzellen erneut (Chondrozyten-Cluster)	Verdichtung des subchondralen Knochens als Reaktion auf den Knorpelverschleiß erste Osteophyten-Bildung am Knorpel-Knochen-Übergang entzündliche Reaktion der Gelenkkapsel auf den vermehrten Anfall von Knorpelabriebprodukten (reaktive Synovitis) oft mit Reizerguss	der Knochen liegt völlig frei („Knochenglatze“), die Knochenflächen reiben aneinander Einbrüche der subchondralen Knochendecke (Knochennekrosen!) Bildung großer Resorptionshöhlen (Geröllzysten) im angrenzenden Knochenmark stärkeres Wachstum der Osteophyten

Tab. 1 Arthrose-Stadien.

Peripherer Schmerzmechanismus

Die entzündlichen Vorgänge in der Gelenkkapsel, im subchondralen Knochen und in den periartikulären Strukturen sind potentielle Quellen für einen peripher nozizeptiven Schmerzmechanismus. Das Erkennen dieses Mechanismus ist im Rahmen des Clinical-Reasoning-Prozess elementar. Hierdurch kann das Schmerzerleben des Patienten individuell eingeschätzt und gemeinsam mit ihm ein adäquater Therapieansatz entwickelt werden [17].

Zentrale Maladaption

Gleichzeitig muss abgeklärt werden, ob der Arthrose-typischen Schmerzchronifizierung nicht ein zentraler Prozess zugrunde liegt. Weil die Schmerzwahrnehmung im Zentralen Nervensystem stattfindet, kann auch eine gestörte kortikale Verarbeitung als Schmerzgenerator fungieren. Gleichzeitig können Dysfunktionen von Vegetativum, Endokrin- und Immunsystem den Schmerz triggern.

In der Praxis manifestiert sich das gestörte Processing des Patienten etwa in einem nicht mechanischen und unvorhersagbaren Schmerzverhalten.

In der Patientengeschichte zeigt sich ein persistierender, über die zu erwartende Heilungszeit hinaus anhaltender Verlauf der Symptome. Ebenso weisen eine unverhältnismäßige Ausbreitung der initialen Gelenkschmerzen oder spiegelbildlicher „Mirror-Pain“ auf eine zentrale Maladaption hin [17].

Konservative Therapieansätze bei Gonarthrose

Die meisten physiotherapeutischen Behandlungstechniken beeinflussen die Gelenkkapsel und die periartikulären Strukturen über mechanische Reize, um schmerzhemmende Systeme zu aktivieren [15].

Empfehlungen

Im Rahmen einer Delphi-Studie wurden 51 Arthrose-Experten sowie neun Patienten aus 13 Ländern befragt, was Personen mit Cox- oder Gonarthrose über ihre Erkrankung wissen sollten [10]. Hierfür beurteilen sie 114 aus verschiedenen Leitlinien entnommene Therapieempfehlungen zur Arthrose. Ausgewählt wurden schließlich 21 Statements, deren Vermittlung die Gesundheitskompetenz, Aktivität, Partizipation und das Schmerzmanagement der Betroffenen fördern soll.

Wichtige Informationen für Arthrose-Patienten

Laut der aktuellen internationalen Konsensliste sollten Patienten mit Arthrose u. a. folgendes über ihre Erkrankung wissen [10]:

• nichtmedikamentöse Therapieansätze sind bei geringeren Nebenwirkungen genauso effektiv wie medikamentöse
• physische Aktivität sowie individualisierte Übungsprogramme mit Kraft- und Herz-Kreislauf-Training:
  • reduzieren Schmerzen
  • schützen vor weiterem Gelenkverschleiß
  • verbessern Alltagsaktivitäten
• eine kräftige gelenkumgebende Muskulatur ist wichtig für die Gelenkfunktion
• konsequente Selbstübungsprogramme sind entscheidend für den Therapieerfolg

Physiotherapeutische Praxis

Erst jüngst untersuchte eine US-Studie, wie Physiotherapeuten ihre Gonarthrose-Patienten behandeln [7]. Hierzu sollten die Therapeuten anhand eines Fallbeispiels die Effektivität verschiedener Maßnahmen beurteilen und angeben, wie häufig sie diese in der Praxis anwenden. Fazit: 96 % der Befragten nutzen sehr häufig therapeutische Übungen. Um welche Übungen es sich dabei im Einzelnen handelt, wurde nicht näher beschrieben.

Krafttraining

Eine kanadische Meta-Analyse von 18 randomisiert kontrollierten Studien zeigte signifikante Verbesserungen der Parameter Schmerz, Lebensqualität, Kraft und Bewegungsausmaß durch Kräftigungsübungen [21]. Bemerkenswert erscheint, dass ein Krafttraining bis zu sechs Monate nach Therapieende positiv nachwirken kann. Neben diesem Langzeiteffekt verbessert es – durch die Kompression der Gelenkflächen – den Knorpelstoffwechsel und wirkt entzündungshemmend [2, 20] (▶ Abb. 3).

Therapieschwerpunkte

Vergleichbare Ergebnisse lieferte eine ähnlich designte Studie aus Großbritannien [12]. Auch hier sollten Physiotherapeuten angeben, wie sie Kniearthrose behandeln. 99 % der Befragten setzten ihren Schwerpunkt auf aktive therapeutische Übungen u. a. mit Kraft- und Balancetraining sowie Mobilisation.

Ferner zeigte da Costa et al., dass die Hälfte der befragten Therapeuten mit Manueller Therapie behandelte, ein Drittel zu Wärme-Anwendungen griff, und fast jeder Vierte sich der Kryotherapie bediente. Es folgten Bewegungsbäder (19 %), Elektrotherapie (16 %) und Ultraschall (12 %). Schlusslicht der Therapiemaßnahmen war die Hilfsmittelversorgung mit Tapes, Bandagen oder Einlegesohlen [7].

Evidenz der Therapieinterventionen

Wie effektiv die gängigen Behandlungsansätze hinsichtlich der Hauptsymptome und klinischen Zeichen sind, wird angesichts der Studienlage deutlich.

Trainingsinhalte

Ein Krafttraining für Gonarthrose-Patienten fokussiert folgende Muskeln:

• M. quadriceps femoris
• Mm. ischiocrurales
• Hüftabduktoren
• Rumpfmuskulatur

Die Trainingsintensität sollte zwischen 60 % und 70 % der Maximalkraft liegen [27]. Trotz dieser relativ hohen Intensität sind – nach genauer Analyse von Stabilität und Irritierbarkeit des Gewebes – keine langanhaltenden Symptomverschlechterungen zu erwarten.

Das Training darf Schmerzen auslösen, wenn diese anschließend schnell abklingen und sich Ruhesymptome nicht verstärken [15].

Sensomotorisches Training

Das sensomotorische Training (SMT) hat wahrscheinlich ebenfalls einen positiven Einfluss auf das Leitsymptom Schmerz. Eine koreanische Studie belegt, dass ein achtwöchiges sensomotorisches Zirkeltraining für die untere Extremität das Schmerzniveau der Patienten verringert und signifikant deren Muskelfunktion verbessert [26].

Kombination

Der Schmerz bei Arthrose führt zur Muskelinhibition des M. quadriceps femoris, mindert dessen Aktivierungsfähigkeit und mündet in der Schwäche des wichtigsten Kniestreckers [11]. Um dem entgegenzuwirken eignet sich eine Kombination aus Krafttraining und SMT. Sie fördert die Quadrizeps-Hypertrophie, verbessert die Muskelfunktion im Kniegelenksbereich und reduziert dadurch ebenfalls die Schmerzen [23].

Knie-Adduktionsmoment

Auch Patienten mit sog. O-Beinen – d. h. mit einer Achsabweichung in Varus-Stellung und daraus resultierender Überlastung des medialen Kniekompartiments – profitieren vom progressiven sensomotorischen Training auf SensoPro-Trainer, Weichbodenmatte, Balance-Board oder Trampolin (▶ Abb. 4). So zeigte eine Studie, dass bereits ein zwölfwöchiges Trainingsprogramm mit lediglich zwei Einheiten pro Woche das Knie-Adduktionsmoment um 24 % verringern kann [4].

Patientenedukation

Die Patientenedukation ist fester Bestandteil des konservativen Managements bei Gonarthrose. In den initialen Stadien der Arthrose ist die Aufklärung über eine Veränderung der Lebensgewohnheiten – die Notwendigkeit von physischer Aktivität und einer evtl. notwendigen Gewichtsreduktion – ausschlaggebend für den Therapieerfolg. Voraussetzung für die Edukation ist die Beurteilung von Ängsten und Vermeidungsverhalten der Patienten.

Postoperative Autonomie

Im Falle einer unausweichlich nötigen Operation sollte mittels der Patientenschulung der postoperative Genesungsprozess optimal eingeleitet werden. Dies ermöglicht die Autonomie des Patienten nach dem Eingriff und eine schnelle Rückkehr ins häusliche Umfeld [5].

Manuelle Therapie

Patienten mit Gonarthrose imponieren häufig mit Funktionsstörungen, die in Zusammenhang mit ihren Schmerzen stehen. Ursache ist die bei Arthrose veränderte Arthrokinematik: Das gestörte intraartikuläre Rollen und Gleiten der Gelenkpartner resultiert aus verkürzten Kapsel-Bandstrukturen, dem Flexibilitätsverlust der periartikulären Strukturen sowie einem erhöhten intraartikulären Druck.

MT-Ziel

Manuelle Therapie verbessert die gestörte Arthrokinematik des Gelenks und damit seine osteokinematische Funktionalität, was sich im erweiterten Bewegungsausmaß (ROM) zeigt. Gleichzeitig lindert die Maßnahme auch Schmerzen, wie eine aktuelle Untersuchung belegt: Bereits nach sechsminütigem Tibia-Gleiten nach dorsal wurde bei den Probanden eine signifikante Schmerzreduktion mittels Visueller-Analog-Skala (VAS) gemessen [6].

Kombinationen

Als ebenso effektiv für die Gonarthrose-Behandlung ist die Kombination von Manueller Therapie – appliziert wurden passive Bewegungen (physiologisch/translatorisch), Weichteiltechniken sowie Muskeldehnungen – mit Eigenübungen [9]. In Verbindung mit Krafttraining, Mobilisation und aerobem Training ist die Manuelle Therapie hinsichtlich der Parameter Schmerz und Funktionalität ebenso empfehlenswert [13]. Zudem bietet sie im Vergleich mit therapeutischen Übungen einen kurzfristig höheren Nutzen für die Patienten [1].

Eigenübungen

Eigenübungen sind bei Arthrose-Patienten entscheidend, um deren Symptome nachhaltig zu verbessern und ihre Selbstwirksamkeit zu stärken. Diese Wichtigkeit untermauert ein Systematic Review des Jahres 2015, in dem verschiedene wissenschaftliche Arbeiten einen Langzeiteffekt von Eigenübungen nachwiesen [3].

Im Rahmen einer Studie verbesserte ein standardisiertes achtwöchiges Übungsprogramm in Verbindung mit regelmäßiger Manueller Therapie den Arthrose-spezifischen WOMAC-Score der Betroffenen um 56 % und steigerte deren körperliche Leistungsfähigkeit im Sechs-Minuten-Gehtest um 13 % [9]. Das unter Supervision angeleitete Programm umfasste aktive mobilisierende Übungen für das Knie, ein Krafttraining für Hüft- und Kniegelenk, Muskeldehnungen für beide Beine sowie ein häusliches Ergometer-Training.

Thermotherapie

Obwohl Wärme- und Kryotherapie bei Arthrose häufig eingesetzt werden, gibt es für beide Interventionen kaum Evidenz. Eine aktuelle Untersuchung offenbart, dass Fangopackungen weder die Funktionalität noch die Schmerzen der Patienten signifikant verbessern [28].

Elektro- und Ultraschalltherapie

Ein systematischer Review aus China untersuchte die analgetische Wirkung der Elektrotherapie bei Gonarthrose [30]. Von sechs applizierten Stromarten linderte lediglich der Interferenzstrom die Schmerzintensität. Zeng et al. betonten dabei, dass die übrigen elektrotherapeutischen Ströme für die Patienten nicht gefährlich seien.

Für den therapeutischen Ultraschall ist ein klar nachweisbarer Nutzen ebenfalls nicht belegt [24].

Fazit

Aus wissenschaftlicher Sicht ist für die Behandlung von Patienten mit Gonarthrose die Physiotherapie die erste Wahl [29]. Um die Funktionalität der betroffenen Gelenke zu verbessern und Schmerzen zu lindern, erscheint eine Kombination aus Kräftigungsübungen, sensomotorischem Training und Manueller Therapie als evidenzbasiert und demzufolge als besonders sinnvoll.

Interne Evidenz

Neben dieser wissenschaftlich belegten externen Evidenz ist die individuelle klinische Erfahrung des Therapeuten sehr wichtig für den Erfolg der Behandlung [18]. Die eher subjektiv begründete interne Evidenz darf in Zeiten der „Verwissenschaftlichung“ der Physiotherapie nicht vernachlässigt werden. Durch sie kann ein Therapeut – anders als in Studien oder wissenschaftlichen Forschungsarbeiten – ein individuell auf den Patienten abgestimmtes Therapieprogramm mit der bestmöglichen internen und externen Evidenz entwickeln.

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