Der kraniozervikale Übergang setzt sich aus einem Teil des Schädels (Okziput) und den oberen beiden Segmenten der Halswirbelsäule zusammen [2]. Aus biomechanischer Sicht spricht man von einer Übergangsregion. Dabei treffen die beweglichen Halswirbel (Atlas und Axis) auf die verhältnismäßig starren Suturen des Schädels [4]. Die spezielle Form von Atlas und Axis, das Fehlen der Bandscheibe sowie der ausgeprägte Bandapparat sind die größten Unterschiede zur restlichen Wirbelsäule. Der Bereich spielt für die Funktionen des gesamten Körpers eine entscheidende Rolle. Eine wichtige Aufgabe ist es unter anderem, die Position des Kopfes mit seinen Sinnesorganen im Schwerelot parallel zum Horizont zu halten [3].

Funktionsstörungen im kraniozervikalen Übergang sind häufig für Symptome im oberen Nacken sowie in der Kopf- und Gesichtsregion verantwortlich oder tragen zu diesen bei. Beispiele für Symptomkomplexe, bei denen die hochzervikale Region häufig beteiligt ist:

• zervikogene Kopfschmerzen
• Spannungskopfschmerzen
• Migräne
• Schwindel
• kraniomandibuläre Dysfunktionen
• Tinnitus
• unspezifische Gesichtsschmerzen

Die Entscheidung, mit welcher Technik und in welcher Progression man die obere HWS in Flexion mobilisiert, ist von den in der Anamnese und körperlichen Untersuchung identifizierten Symptomen/Funktionsstörungen und den Wiederbefunden während einer Behandlung beziehungsweise Behandlungsserie abhängig. Dieses Prozedere unterliegt dem ständigen Prozess des Clinical Reasoning.

Vor der Behandlung: Stabilität und Durchblutung prüfen

Berichtet der Patient in der Anamnese von zentralnervösen/neurovegetativen Symptomen, etwa Schwindel, Übelkeit, Seh-, Hör-, Schluck- oder Sprechstörungen, sollte der Therapeut vor der weiteren Untersuchung und Behandlung die Stabilität und die Durchblutungssituation der oberen Halswirbelsäule mittels der gängigen Tests (zum Beispiel Sharp Purser und De Kleyn) prüfen [3]. Im Zweifel empfiehlt es sich, auf eine manuelle Intervention zu verzichten und den Patienten zur weiteren Abklärung zum Arzt zurückzuüberweisen.

Gibt es in der Anamnese und körperlichen Untersuchung Hinweise auf Funktionsstörungen der oberen HWS, die in Zusammenhang mit den Symptomen des Patienten stehen könnten, oder sind Schmerzen reproduzierbar, kann die Behandlung beginnen. Indiziert ist die Mobilisation, um Schmerzen zu reduzieren, das Roll-Gleit-Verhalten zwischen C 0 und C 1 zu verbessern, die subokzipitale Muskulatur zu entspannen und den Stoffwechsel im Gelenk anzuregen. Zwei effektive Techniken sind die Mobilisation mit Weichteiltechnik (siehe Mobilisation von C 0 in Flexion – Weichteiltechnik) und das Funktionsgleiten C 0/C 1 in Flexion (siehe Funktionsgleiten von C 0 in Flexion).

Mobilisation von C 0 in Flexion – Weichteiltechnik

ASTE: Der Patient liegt auf dem Rücken, sein Kopf ragt so weit über die obere Bankkante hinaus, dass C 1 am oberen Ende der Bank positioniert ist. Der Therapeut steht am Kopfteil der Bank.

Griff: Der Therapeut umfasst mit seiner rechten Hand das Okziput, sein Unterarm unterstützt dabei den Kopf des Patienten. Mit der rechten Schulter nimmt der Therapeut Kontakt mit der Stirn des Patienten auf. Die linke Therapeutenhand liegt parallel zum Atlas auf der Kleinfingerseite auf, die Finger zeigen nach rechts. Der Atlas liegt auf der Zeigefingerkante der linken Hand, wodurch er von dorsal gestützt wird [1].

Mobilisation: Die Technik beginnt in einer leichten Extensionsposition von C 0. Der Therapeut appliziert über einen leichten Zug mit der rechten Hand und einer gleichzeitig bodenwärts gerichteten Bewegung seiner rechten Schulter einen hochzervikalen Flexionsimpuls. Die Rotationsachse liegt somit im äußeren Gehörgang.

Anspannung (durch den Patienten): Der Patient erhält den Auftrag, die vom Therapeuten initiierte Bewegung nicht zuzulassen. Nach einer kurzen Anspannungsphase lässt er locker, dabei sollte das subokzipitale Gewebe etwas nachgeben. Dann bewegt der Therapeut den Kopf im Atlantookzipitalgelenk weiter in Flexion. Dabei bleibt die Rotationsachse im Raum stabil. Ist nach mehrmaligem Anspannen-Entspannen-Weiterbewegen das momentane Bewegungsende erreicht, spannt der Patient noch die tiefen Nackenflexoren über eine statische Flexion der HWS für einige Sekunden an, um die subokzipitale Muskulatur noch weiter zu entspannen [1].

Tipp: Liegt eine artikuläre Einschränkung vor, kann die Technik auch als translatorische Gelenktechnik eingesetzt werden. Dabei stellt der Therapeut C 0 am aktuellen Bewegungsende in Flexion ein und appliziert dann über seine Schulter ein Dorsalgleiten von C 0 auf C 1.

Funktionsgleiten von C 0 in Flexion

ASTE: siehe Weichteiltechnik

Griff: siehe Weichteiltechnik. Dann bewegt der Therapeut den Kopf des Patienten und damit C 0 über seinen Rumpf in Seitneigung nach rechts (Drehachse: Nasenspitze des Patienten) und Rotation nach links. Durch die gekoppelte Vorpositionierung von C 0 steht die linke Okziputkondyle leicht dorsal. So wird in diesem Fall betont die linke Seite mobilisiert [3].

Mobilisation: Der Therapeut bewegt seinen Körper zusammen mit dem Kopf des Patienten im Atlantookzipitalgelenk in einer möglichst großen Bewegungsamplitude passiv-assistiv oder aktiv in Flexion. Auch hier ist wieder darauf zu achten, dass die Bewegung um die Flexions-/Extensionsachse von C 0 stattfindet. Während der Bewegung initiiert der Therapeut über seine Schulter einen Schub nach dorsal und produziert damit zusätzlich ein Dorsalgleiten zwischen Okziput und Atlas.

Tipp: Das assistive/aktive Funktionsgleiten integriert das aktive System in die Bewegung und dient dem „Erhalt“ des neu gewonnenen Bewegungsausmaßes nach einer Entspannungs- oder translatorischen Technik.

Erstveröffentlichung: Petzold R. Zwischen Okziput und Atlas – Hands-on: Mobilisation der oberen HWS. physiopraxis 2012; 10(6): 35–37. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart · New York. DOI: 10.1055/s-0032-1321699

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Über den Autor

Ronny Petzold, MSc msk PT, OMPT, ist Miteigentümer von mpPHYSIO in Chemnitz, Fachlehrer für MT und KGG sowie Leiter der OMPT-Weiterbildungskommission der DGOMT.

Der Beitrag Zwischen Okziput und Atlas – Mobilisation der oberen HWS erschien zuerst auf mpPHYSIO.

Die Physiotherapie befindet sich im Wandel. Durch die Professionalisierung des Berufs steigt das Verlangen nach effektiver Diagnostik und Therapie [1]. Allerdings liegt der empfohlene Zeitrahmen für eine krankengymnastische oder manualtherapeutische Behandlung in Deutschland bei nur 15 bis 25 Minuten [2]. Aufgrund dieser knapp bemessenen zeitlichen Ressourcen hat das Clinical Reasoning (CR) einen hohen Stellenwert [1]. Im klinischen Setting hilft es vor allem bei der Organisation der verschiedenen Wissensarten.

Systematisch von Anamnese zur Bereichslokalisation

Während des CR kann man die Aussagen der Patient*innen in der Anamnese schnell analysieren, kategorisieren und zu Hypothesen formulieren. Nach der Anamnese sollten unter anderem die Leitfragen zu Vorsichtsmaßnahmen oder Kontraindikationen, zur Irritierbarkeit, zu dominanten Schmerzmechanismen, symptomatischen Bewegungen oder Körperbereichen sowie zu beitragenden Faktoren und Aktivitätseinschränkungen beantwortet werden können. Auf Basis dessen wird die physische Untersuchung geplant und es werden hierzu die Reihenfolge, der Umfang und die Dosierung der Untersuchung sowie spezifische Tests festgelegt [1, 3]. Sehr wichtig ist es dabei, den aktuell dominanten Schmerzmechanismus zu erkennen [1, 4], also wie, wo und wann die Schmerzen bestehen [1].

Berichtet eine Person in der Anamnese von einer symptomauslösenden Bewegung und dominiert ein peripher nozizeptiver Schmerzmechanismus, kann die „Funktionelle Demonstration“ genutzt werden. Die Person zeigt dabei die Bewegung oder Körperhaltung, die ihre Symptome am besten reproduziert [3, 5]. Anschließend wird der symptomatische Körperbereich mithilfe der „Bereichslokalisation“ eingegrenzt. Mit der Bereichslokalisation untersucht der Therapeut, ob eine bestimmte Bewegung bzw. Körperhaltung die Schmerzen der Person provoziert oder lindert [3, 5]. Die Methode versucht, einen Zusammenhang zwischen einer Bewegung oder Haltung in einem Körperbereich und den Symptomen der Patient*innen herzustellen. Man sucht hier nicht die Ursache, sondern der Ort, von dem die Symptome am besten durch eine Bewegungs- oder Haltungsänderung beeinflussbar sind. Wird im symptomatischen Körperbereich bewegt, ändern sich auch die Symptome [6]. Die Bereichslokalisation ermöglicht so eine schnelle Orientierung, aus welcher Körperregion die Symptome wahrscheinlich stammen. Damit erspart man sich das vollumfängliche Untersuchen aller anderen Körperregionen, die die Ursache für die Symptome bilden könnten.

Zur Veranschaulichung: Eine Patientin berichtet, dass sich ihre Schmerzen bei einer bestimmten Bewegung verschlimmern. Der Therapeut analysiert diese Bewegung sowie alle dabei beteiligten Körperbereiche. Hierfür zeigt die Patientin ihre symptomauslösende Bewegung in der funktionellen Demo. Dann betrachtet der Therapeut alle an der Bewegung beteiligten Körperbereiche mit differenzierenden Bewegungen isoliert voneinander. Bewegt wird jeweils nur ein Körperbereich, bis sich die Symptome verändern; die übrigen Regionen verharren in ihrer Position oder werden in die entgegengesetzte Richtung bewegt. Nur wenn die Patientin die funktionelle Demo falsch ausführt, unterstützt der Therapeut assistiv. Ausgangsstellung (ASTE) für die Symptomprovokation ist die gerade noch schmerzfreie oder noch nicht schmerzveränderte Position, bei der Symptomlinderung die gerade noch schmerzhafte oder schmerzveränderte Position.

Ist der symptomauslösende Bereich identifiziert, untersucht der Therapeut diesen systematisch weiter. Aktive und passive Bewegungs- sowie Zusatztests ermöglichen eine Beurteilung der Funktionalität des symptomatischen Bereichs sowie der dort angrenzenden Regionen. Untersucht werden Körperfunktionen wie Beweglichkeit (hypo-, normo-, hypermobil), Kraft und Koordination. Anhand dieser Informationen lassen sich Hypothesen zu den Therapiezielen, Behandlungsmaßnahmen und deren Dosierung ableiten [3].

Ergibt sich aus Anamnese und Bereichslokalisation ein dominant nozizeptiv mechanischer Schmerzmechanismus, so kann der symptomatische Körperbereich mit der „Spezifischen Provokation und Linderung“ (SPL) weiter differenziert werden [3, 6]. Um das symptomatische Gelenk oder Segment aus einem Gelenkkomplex zu lokalisieren, wird dieses isoliert in die schmerzprovozierende sowie in die schmerzlindernde Richtung bewegt. ASTE für die Provokation ist die Gelenkstellung kurz vor, für die Linderung kurz nach dem Auftreten der Symptome. Die SPL ist nur bei einem nozizeptiv mechanischen Schmerzmechanismus anwendbar. Das Schmerzverhalten zeigt hier den typischen „On-off-Charakter“. Nach der SPL folgt die Beurteilung der Funktionalität [3].

Externe und interne Evidenz

Manualtherapeutische Techniken sollen im besten Fall die Quellen der Dysfunktion und Nozizeption einzelner Wirbelsäulensegmente identifizieren. Während der „Hands-on-/Hands-off-Debatte“ der letzten Jahre haben Forschende über das Assessment einer segmentalen Dysfunktion der Wirbelsäule diskutiert. Dabei haben sie auf die schlechte Reliabilität der Untersuchung segmentaler Beweglichkeit verwiesen [8, 9]. 2018 untersuchten Jonsson und Rasmussen-Barr die Reliabilität von Beweglichkeits- und Schmerzprovokationstests bei Patient*innen mit Nackenschmerzen [10]. Ergebnis der systematischen Übersichtsarbeit: Segmentale passive Intervertebralbewegungen zeigen ähnlich niedrige Kappa-Werte wie bereits bei van Triffel et al. aus dem Jahr 2005 [9]. Es scheint, dass passive segmentale Intervertebralbewegungen als Beweglichkeitstests unzuverlässig sind. Beachtet werden sollten jedoch die geringe methodologische Qualität diverser Studien zur Reliabilität sowie die unzureichende Qualität der in diesem Zusammenhang gestellten wissenschaftlichen Fragen [8]. Außerdem sollte man eine Untersuchung immer im Kontext sehen: Physio- oder Manualtherapeut*innen stellen ihre Diagnose zu segmentalen Dysfunktionen der Wirbelsäule nicht allein anhand einer manualtherapeutischen Untersuchung, sondern stets im Kontext ihrer Anamnese und weiterer physischer Untersuchungen [11].

Im Gegensatz dazu fanden Jonsson und Rasmussen-Barr bei allgemeinen und segmentalen Schmerzprovokationstests eine moderate bis sehr gute Reliabilität [10]. Das manuelle Untersuchen und Erkennen des symptomatischen zervikalen Segments gilt – im Vergleich mit der standardisierten Nervenblockade mittels Anästhesie – als sehr genau [12–14]. Und auch hier gilt: Je erfahrener die Untersuchenden, desto genauer deren Beurteilung [8].

Fallbeispiel: Unspezifischer Nackenschmerz

Patient*innen mit Nacken- und Rückenschmerzen gehören zur größten Klientel der Physiotherapie [17, 18]. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei 70 % [19], die Punktprävalenz in den westlichen Industrienationen bei knapp 30 %; die Jahresinzidenz schwankt zwischen 10 % und 21 % [20]. Frauen haben häufiger Nackenschmerzen als Männer [21].

Aufgrund der vielfältigen Einflussfaktoren ist bei Beschwerden im Bereich der oberen Wirbelsäule stets eine sorgfältige und systematische Analyse von Symptomen und Zeichen notwendig. Eine Möglichkeit hierfür ist das an kategorisierten Leitfragen orientierte Vorgehen beim CR. Die Antworten auf diese Fragen ergeben die physiotherapeutische Diagnose [22].

Klinische Präsentation und Anamnese

In der Anamnese wurden bei Anna S. keinerlei Symptome identifiziert, die auf eine ernsthafte Pathologie hindeuten würden – beispielsweise Seh-, Hör-, Schluck- oder Sprechstörungen, Drop Attacks, Übelkeit, Nystagmus oder Taubheitsgefühle [17]. Zudem gab es bis dato keine Hinweise auf Frakturen, Entzündungen, Tumoren, viszerale Pathologien oder ligamentäre Instabilitäten [18]. Laut Kurzversion des Örebro-Fragebogens bestand kein Chronifizierungsrisiko (15/100 Punkte). Auf der patientenspezifischen Funktionsskala (PSFS) bewertete die Patientin das Autofahren und das Golfspielen als für sie wichtige Alltagsaktivitäten im moderaten Bereich. Laut der American Physical Therapy Association (APTA) können die vorliegenden unspezifischen Nackenschmerzen der Subgruppe der mechanischen Bewegungsstörungen zugeordnet werden [23].

Die Symptome lassen sich über Extension und Rechtsrotation des Kopfes auslösen. Als schmerzauslösende Bereiche kommen folglich HWS, BWS sowie das Nervensystem in Frage. Bei der Patientin scheinen sowohl die HWS als auch die BWS hypomobil. Beitragende Faktoren sind die langen statischen und einseitigen Belastungen bei der PC-Arbeit sowie demgegenüber die hohen dynamischen Belastungen beim Golfen. Beide Faktoren könnten zur Überlastung des oberen rechten Quadranten führen und die von der Patientin geschilderten Beschwerden auslösen sowie diese unterhalten. Ebenso könnten Funktionsstörungen von Schulter, Schultergürtel oder BWS vorliegen, welche die Symptomatik beeinflussen.

Physische Untersuchung

Nach Interpretation der Informationen aus der Anamnese und der Hypothesenbildung wird die physische Untersuchung geplant.

Im vorliegenden Fall von Anna S. ergeben sich aus der Anamnese keinerlei Hinweise auf eine ernsthafte Pathologie. Weil der Schmerzmechanismus als dominant peripher nozizeptiv eingeschätzt wird, folgt die physische Untersuchung dem Standardprozedere, und die Patientin zeigt ihre symptomauslösende Aktion in der funktionellen Demo. Mittels Bereichslokalisation und SPL überprüft und modifiziert der Therapeut dann die Hypothesen hinsichtlich des schmerzauslösenden Bereichs und beitragender Faktoren. Diese neuen Informationen bestimmen das weitere Vorgehen in der Untersuchung [3, 5].

In Neutralstellung des Kopfes gibt die Patientin keine Beschwerden (Present Pain) an. Um die Belastung des oberen Quadranten einzuschätzen, beurteilt der Therapeut Kopf- und Nackenposition im Verhältnis zum Rumpf sowie deren Eingliederung in die Gesamtstatik. In der Sagittalebene fällt eine leicht verstärkte Kyphose der mittleren BWS auf, die in die untere HWS weiterläuft. Demgemäß steht der Kopf im Verhältnis zum Rumpf in einer leichten Ventralposition.

Erste Bereichslokalisation: HWS/BWS vs. neurale Strukturen

Für die funktionelle Demo wählt Anna S. den Schulterblick nach rechts, der sie beim alltäglichen Autofahren sehr einschränkt und die Symptome am deutlichsten reproduziert. Als symptomauslösende Bereiche kommen entsprechend der Reihenfolge ihrer Wahrscheinlichkeit in Betracht: HWS, BWS und neurale Strukturen. In der ersten Bereichslokalisation differenziert der Therapeut zwischen Strukturen von Wirbelsäule und dem Nervensystem (siehe Bereichslokalisation: Differenzierung HWS/BWS vs. neurale Strukturen).

Bereichslokalisation: Differenzierung HWS/BWS vs. neurale Strukturen

Das Resultat sollte durch weitere spezifische Untersuchungen bestätigt werden können, um keine falsch positiven Ergebnisse zu erhalten. Sind diese nicht möglich, ist das Ergebnis der Bereichslokalisation fraglich. In einem solchen Fall würde die Untersuchung der Neurodynamik vorgezogen und mithilfe von Slump- sowie neurodynamischen Tests (NDT 1–3) überprüft. Bei Anna S. ergab die erste Bereichslokalisation keine Beteiligung des Nervensystems. Nach dem Ausschluss neuraler Strukturen differenziert die zweite Bereichslokalisation nun zwischen Hals- und Brustwirbelsäule (siehe Bereichslokalisation: Differenzierung HWS vs. BWS).

Bereichslokalisation: Differenzierung HWS vs. BWS

Zweite Bereichslokalisation: HWS vs. BWS

Bei Anna S. wurden die Symptome erst provoziert und in der zweiten Bereichslokalisation gelindert. Aufgrund der bis dato gewonnenen Daten ist die erste Hypothese zum symptomauslösenden Bereich die HWS. Entsprechend differenziert die dritte Bereichslokalisation zwischen unterer und oberer HWS (siehe Bereichslokalisation: Differenzierung untere vs. obere HWS).

Bereichslokalisation: Differenzierung untere vs. obere HWS

Dritte Bereichslokalisation: Differenzierung untere vs. obere HWS

Annas Symptome wurden erst provoziert und dann gelindert, was bedeutet, dass eine Beteiligung der unteren HWS wahrscheinlich ist. Auch dieses Ergebnis sollte durch spezifische Untersuchungen bestätigt werden, um keine falsch positiven Ergebnisse zu erhalten. Ist dies nicht möglich, so ist die Bereichslokalisation fraglich. Die Untersuchung mit Zusatzbewegungen wird vorgezogen und mithilfe der SPL überprüft. In der anschließenden SPL wird nun das symptomauslösende Segment der unteren HWS lokalisiert (siehe Spezifische Provokation und Linderung an der HWS).

Spezifische Provokation und Linderung an der HWS

Schmerzprovokation: Die Patientin dreht den Kopf nach rechts bis kurz vor Auftreten der Schmerzen; der Therapeut stabilisiert den Kopf (ABB. 5A – ASTE); TEST-ROM: Der Therapeut geht von kranial (C2) nach kaudal (C7) vor und bewegt den kaudalen Wirbel im Segment sowie die Wirbel unterhalb über die Laminae (HWS) bzw. Processi spinosi (C7/T1) in Linksrotation (ABB. 5B – ESTE). Dabei kommt es zur Relativbewegung des kranialen Wirbels in die symptomprovozierende Rechtsrotation. Der erste Wirbel, der bewegt wird, ist C3 im Segment C2/3.

Schmerzlinderung: Die Patientin dreht den Kopf nach rechts bis kurz nach Auftreten der Schmerzen, der Therapeut stabilisiert den Kopf (ABB. 5C – ASTE); TEST-ROM: Der Therapeut geht von kaudal (C7) nach kranial (C2) vor und bewegt den kranialen Wirbel im Segment über die Processi spinosi (BWS) bzw. Laminae (HWS) in die symptomlindernde Linksrotation (ABB. 5D – ESTE). Die Wirbel oberhalb bewegen sich dabei relativ in Rechtsrotation. Der erste Wirbel, der bewegt wird, ist C7 im Segment C7/T1. Werden die Symptome in einem Segment gelindert, wurde der kraniale Wirbel in die symptomlindernde, der Wirbel oberhalb relativ mehr in die symptomprovozierende Richtung bewegt.

Spezifische Provokation und Linderung HWS

Bei Anna können die Symptome am deutlichsten in den Segmenten C2 und C3 durch die oben beschriebenen Manöver der SPL beeinflusst werden.

Clinical Reasoning und Planung der weiteren physischen Untersuchung

Durch Bereichslokalisation und SPL konnten viele Leitfragen zur subjektiven Untersuchung (vgl. oben) geklärt werden: Zum jetzigen Zeitpunkt der physischen Untersuchung deuten keine Zeichen auf Kontraindikationen hinsichtlich Physiotherapie hin. Die 55-Jährige dreht Kopf und oberen Rumpf ohne übermäßige Vorsicht nach rechts in die symptomatische Bewegungsrichtung. Hierbei treten keinerlei zusätzliche Symptome auf, die Vorsichtsmaßnahmen nötig machen. Die im Seitenvergleich deutlich eingeschränkte Rechtsrotation des Kopfes (55° vs. 75°) behindert sie beim Autofahren weitaus mehr als noch in der Anamnese bezüglich der Aktivitäts- und Partizipationsebene angenommen.

Das Schmerzverhalten mit „On-off-Charakter“ bewahrheitet die Hypothese, dass aktuell ein peripher nozizeptiv mechanischer Schmerzmechanismus dominiert. Ebenso bestätigt wurde die Vermutung zur Wundheilungsphase (Proliferation) sowie zur geringen Irritierbarkeit: Die Beschwerden verschwinden bei Rückführung des Kopfes sofort. Dies spricht insgesamt für die Subklassifikation einer mechanischen Bewegungsstörung (hypomobil), womit auch erste Behandlungsmaßnahmen abgeleitet werden können. Verifiziert wurde auch die Hypothese zur Rechtsrotation des Kopfes als symptomauslösende Bewegungsrichtung. Nach Bereichslokalisation und SPL wurde der symptomauslösende Bereich auf die untere HWS (C2/C3) lokalisiert.

Zum jetzigen Zeitpunkt allerdings noch ungeklärt sind hingegen die Leitfragen zu beitragenden Faktoren und den sich daraus ergebenden Konsequenzen für Therapie und Prognose. Offen auch die Frage zur Funktionalität des symptomatischen Bereichs. Also: Wie ist das Verhältnis der anderen Bewegungen der HWS zueinander und wie ist die Funktion der symptomatischen Segmente C2 und C3? Zur Klärung müssen die anatomischen Einzelbewegungen oder Bewegungskombinationen durch aktive/passive Bewegungstests quantifiziert, qualifiziert und mit Zusatztests geprüft werden. Anhand dieser neuen Informationen lassen sich die bis zu diesem Zeitpunkt entwickelten Hypothesen überprüfen und modifizieren, und das weitere Vorgehen kann geplant werden [3].

Erstveröffentlichung: Petzold R, Schwarz R. Testen, provozieren, lokalisieren – Dem Schmerz auf der Spur, Teil 1: HWS. physiopraxis 2024; 22(9): 30–35. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart · New York. Online veröffentlicht am 13.09.2024. DOI: 10.1055/a-2346-6289

Originalartikel als PDF · Literaturverzeichnis beim Verlag: Thieme Connect

Über die Autoren

Ronny Petzold, MSc msk PT, OMPT, ist Miteigentümer von mpPHYSIO in Chemnitz, Fachlehrer für MT und KGG sowie Leiter der OMPT-Weiterbildungskommission der DGOMT.

Rainer Schwarz, MSc msk PT, OMPT, hat eine Physiotherapiepraxis in Bad Aibling und ist Fachlehrer für MT und KGG, Mitglied der OMPT-Weiterbildungskommission der DGOMT sowie Instruktor OMT Kaltenborn-Evjenth International.

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Arthrose ist weltweit die am häufigsten diagnostizierte Gelenkerkrankung. Als Risikofaktoren gelten neben Alter, Verletzungen, Übergewicht und Überlastung auch das Geschlecht sowie genetische Faktoren [16]. Mindestens jeder zweite Mensch über 65 Jahren leidet heute unter der degenerativen Pathologie, aber auch jüngere Personen klagen v. a. nach Traumata über chronische Arthrose-Schmerzen [25].

Kosten Die durch Arthrose entstehenden sozio-ökonomischen Belastungen sind gravierend. Bereits vor mehr als 20 Jahren wurde in einer internationalen Studie – die Daten wurden u. a. in den USA, Kanada, Frankreich und Australien erhoben – deutlich, dass die aus Erkrankungen des Bewegungsapparates resultierenden Kosten ca. 1 bis 2,5 % des Bruttosozialproduktes ausmachen [19]. Angesichts einer global steigenden Lebenserwartung ist absehbar, dass die Zahl der Arthrose-Patienten und die Belastung der Volkswirtschaft weiter steigen werden.

Klinik und Radiologie

Klinisches Bild

Am häufigsten vom Verschleiß betroffen sind die gewichttragenden Hüft- und Kniegelenke [16]. Das Leitsymptom, um sich an einen Arzt oder Physiotherapeuten zu wenden, sind Schmerzen [15].

Biomechanik

Arthrose resultiert meist aus einem Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit des Gelenkknorpels. Diese Dysbalance kann anhand des Kniegelenks gut verdeutlicht werden. Ein Knie wird in der Standbeinphase des Gehens via Extension stabilisiert, in der Schwungbeinphase muss es dagegen über ausreichend Flexibilität und Rotationsfähigkeit verfügen, um dem Fuß auch bei unebenem Untergrund eine optimale Stellung zu gewährleisten. Die höhere Beweglichkeit des gebeugten Kniegelenks bedingt einen geringen Gelenkflächenkontakt und somit einen stärkeren Druck auf eine kleinere Gelenkfläche. Dieser Umstand birgt die Gefahr von Verletzungen und degenerativen Veränderungen, die im Alter oftmals zur Arthrose führen [8, 14].

Radiologisches Bild

Eine Arthrose liegt vor, wenn via Radiologie die Degeneration und Destruktion des hyalinen Gelenkknorpels festgestellt wird (siehe Synopsis der radiologischen Untersuchungsbefunde bei fortgeschrittener Coxarthrose und Röntgenbild bei fortgeschrittener medialer Gonarthrose). Die Pathologie imponiert im Röntgenbild mit typischen Zeichen:

• Verschmälerung des Gelenkspalts (Knorpelverschmälerung)
• subchondrale Sklerosierungen
• Zysten- und Osteophyten-Bildung

Schmerzgenerator und Schmerzmechanismus

Aktuell werden in der Wissenschaft der subchondrale Knochen sowie die Gelenkkapsel als Schmerzgeneratoren diskutiert [25].

Synovitis Eine Kontrastmittel-MRT-Untersuchung von 111 Gonarthrose-Patienten wies bei 89 % der Betroffenen eine Synovitis nach [22]. Demgemäß reagiert die Gelenkkapsel auf den Knorpelabbau mit der Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die zur erhöhten Schmerzempfindlichkeit der periartikulären Strukturen führen. Die Arthrose kann somit als entzündliche Erkrankung klassifiziert werden [15]. Sie vollzieht sich in vier Stadien (siehe Arthrose-Stadien).

Peripherer Schmerzmechanismus Die entzündlichen Vorgänge in der Gelenkkapsel, im subchondralen Knochen und in den periartikulären Strukturen sind potentielle Quellen für einen peripher nozizeptiven Schmerzmechanismus. Das Erkennen dieses Mechanismus ist im Rahmen des Clinical-Reasoning-Prozess elementar. Hierdurch kann das Schmerzerleben des Patienten individuell eingeschätzt und gemeinsam mit ihm ein adäquater Therapieansatz entwickelt werden [17].

Zentrale Maladaption Gleichzeitig muss abgeklärt werden, ob der Arthrose-typischen Schmerzchronifizierung nicht ein zentraler Prozess zugrunde liegt. Weil die Schmerzwahrnehmung im Zentralen Nervensystem stattfindet, kann auch eine gestörte kortikale Verarbeitung als Schmerzgenerator fungieren. Gleichzeitig können Dysfunktionen von Vegetativum, Endokrin- und Immunsystem den Schmerz triggern.

In der Praxis manifestiert sich das gestörte Processing des Patienten etwa in einem nicht mechanischen und unvorhersagbaren Schmerzverhalten.

In der Patientengeschichte zeigt sich ein persistierender, über die zu erwartende Heilungszeit hinaus anhaltender Verlauf der Symptome. Ebenso weisen eine unverhältnismäßige Ausbreitung der initialen Gelenkschmerzen oder spiegelbildlicher „Mirror-Pain“ auf eine zentrale Maladaption hin [17].

Konservative Therapieansätze bei Gonarthrose

Die meisten physiotherapeutischen Behandlungstechniken beeinflussen die Gelenkkapsel und die periartikulären Strukturen über mechanische Reize, um schmerzhemmende Systeme zu aktivieren [15].

Empfehlungen

Im Rahmen einer Delphi-Studie wurden 51 Arthrose-Experten sowie neun Patienten aus 13 Ländern befragt, was Personen mit Cox- oder Gonarthrose über ihre Erkrankung wissen sollten [10]. Hierfür beurteilen sie 114 aus verschiedenen Leitlinien entnommene Therapieempfehlungen zur Arthrose. Ausgewählt wurden schließlich 21 Statements, deren Vermittlung die Gesundheitskompetenz, Aktivität, Partizipation und das Schmerzmanagement der Betroffenen fördern soll.

Physiotherapeutische Praxis

Erst jüngst untersuchte eine US-Studie, wie Physiotherapeuten ihre Gonarthrose-Patienten behandeln [7]. Hierzu sollten die Therapeuten anhand eines Fallbeispiels die Effektivität verschiedener Maßnahmen beurteilen und angeben, wie häufig sie diese in der Praxis anwenden. Fazit: 96 % der Befragten nutzen sehr häufig therapeutische Übungen. Um welche Übungen es sich dabei im Einzelnen handelt, wurde nicht näher beschrieben.

Therapieschwerpunkte Vergleichbare Ergebnisse lieferte eine ähnlich designte Studie aus Großbritannien [12]. Auch hier sollten Physiotherapeuten angeben, wie sie Kniearthrose behandeln. 99 % der Befragten setzten ihren Schwerpunkt auf aktive therapeutische Übungen u. a. mit Kraft- und Balancetraining sowie Mobilisation.

Ferner zeigte da Costa et al., dass die Hälfte der befragten Therapeuten mit Manueller Therapie behandelte, ein Drittel zu Wärme-Anwendungen griff, und fast jeder Vierte sich der Kryotherapie bediente. Es folgten Bewegungsbäder (19 %), Elektrotherapie (16 %) und Ultraschall (12 %). Schlusslicht der Therapiemaßnahmen war die Hilfsmittelversorgung mit Tapes, Bandagen oder Einlegesohlen [7].

Evidenz der Therapieinterventionen

Wie effektiv die gängigen Behandlungsansätze hinsichtlich der Hauptsymptome und klinischen Zeichen sind, wird angesichts der Studienlage deutlich.

Krafttraining

Eine kanadische Meta-Analyse von 18 randomisiert kontrollierten Studien zeigte signifikante Verbesserungen der Parameter Schmerz, Lebensqualität, Kraft und Bewegungsausmaß durch Kräftigungsübungen [21]. Bemerkenswert erscheint, dass ein Krafttraining bis zu sechs Monate nach Therapieende positiv nachwirken kann. Neben diesem Langzeiteffekt verbessert es – durch die Kompression der Gelenkflächen – den Knorpelstoffwechsel und wirkt entzündungshemmend [2, 20].

Sensomotorisches Training

Das sensomotorische Training (SMT) hat wahrscheinlich ebenfalls einen positiven Einfluss auf das Leitsymptom Schmerz. Eine koreanische Studie belegt, dass ein achtwöchiges sensomotorisches Zirkeltraining für die untere Extremität das Schmerzniveau der Patienten verringert und signifikant deren Muskelfunktion verbessert [26].

Kombination Der Schmerz bei Arthrose führt zur Muskelinhibition des M. quadriceps femoris, mindert dessen Aktivierungsfähigkeit und mündet in der Schwäche des wichtigsten Kniestreckers [11]. Um dem entgegenzuwirken eignet sich eine Kombination aus Krafttraining und SMT. Sie fördert die Quadrizeps-Hypertrophie, verbessert die Muskelfunktion im Kniegelenksbereich und reduziert dadurch ebenfalls die Schmerzen [23].

Knie-Adduktionsmoment Auch Patienten mit sog. O-Beinen – d. h. mit einer Achsabweichung in Varus-Stellung und daraus resultierender Überlastung des medialen Kniekompartiments – profitieren vom progressiven sensomotorischen Training auf SensoPro-Trainer, Weichbodenmatte, Balance-Board oder Trampolin. So zeigte eine Studie, dass bereits ein zwölfwöchiges Trainingsprogramm mit lediglich zwei Einheiten pro Woche das Knie-Adduktionsmoment um 24 % verringern kann [4].

Patientenedukation

Die Patientenedukation ist fester Bestandteil des konservativen Managements bei Gonarthrose. In den initialen Stadien der Arthrose ist die Aufklärung über eine Veränderung der Lebensgewohnheiten – die Notwendigkeit von physischer Aktivität und einer evtl. notwendigen Gewichtsreduktion – ausschlaggebend für den Therapieerfolg. Voraussetzung für die Edukation ist die Beurteilung von Ängsten und Vermeidungsverhalten der Patienten.

Postoperative Autonomie Im Falle einer unausweichlich nötigen Operation sollte mittels der Patientenschulung der postoperative Genesungsprozess optimal eingeleitet werden. Dies ermöglicht die Autonomie des Patienten nach dem Eingriff und eine schnelle Rückkehr ins häusliche Umfeld [5].

Manuelle Therapie

Patienten mit Gonarthrose imponieren häufig mit Funktionsstörungen, die in Zusammenhang mit ihren Schmerzen stehen. Ursache ist die bei Arthrose veränderte Arthrokinematik: Das gestörte intraartikuläre Rollen und Gleiten der Gelenkpartner resultiert aus verkürzten Kapsel-Bandstrukturen, dem Flexibilitätsverlust der periartikulären Strukturen sowie einem erhöhten intraartikulären Druck.

MT-Ziel Manuelle Therapie verbessert die gestörte Arthrokinematik des Gelenks und damit seine ostekinematische Funktionalität, was sich im erweiterten Bewegungsausmaß (ROM) zeigt. Gleichzeitig lindert die Maßnahme auch Schmerzen, wie eine aktuelle Untersuchung belegt: Bereits nach sechsminütigem Tibia-Gleiten nach dorsal wurde bei den Probanden eine signifikante Schmerzreduktion mittels Visueller-Analog-Skala (VAS) gemessen [6].

Kombinationen Als ebenso effektiv für die Gonarthrose-Behandlung ist die Kombination von Manueller Therapie – appliziert wurden passive Bewegungen (physiologisch/translatorisch), Weichteiltechniken sowie Muskeldehnungen – mit Eigenübungen [9]. In Verbindung mit Krafttraining, Mobilisation und aerobem Training ist die Manuelle Therapie hinsichtlich der Parameter Schmerz und Funktionalität ebenso empfehlenswert [13]. Zudem bietet sie im Vergleich mit therapeutischen Übungen einen kurzfristig höheren Nutzen für die Patienten [1].

Eigenübungen

Eigenübungen sind bei Arthrose-Patienten entscheidend, um deren Symptome nachhaltig zu verbessern und ihre Selbstwirksamkeit zu stärken. Diese Wichtigkeit untermauert ein Systematic Review des Jahres 2015, in dem verschiedene wissenschaftliche Arbeiten einen Langzeiteffekt von Eigenübungen nachwiesen [3].

Im Rahmen einer Studie verbesserte ein standardisiertes achtwöchiges Übungsprogramm in Verbindung mit regelmäßiger Manueller Therapie den Arthrose-spezifischen WOMAC-Score der Betroffenen um 56 % und steigerte deren körperliche Leistungsfähigkeit im Sechs-Minuten-Gehtest um 13 % [9]. Das unter Supervision angeleitete Programm umfasste aktive mobilisierende Übungen für das Knie, ein Krafttraining für Hüft- und Kniegelenk, Muskeldehnungen für beide Beine sowie ein häusliches Ergometer-Training.

Thermotherapie

Obwohl Wärme- und Kryotherapie bei Arthrose häufig eingesetzt werden, gibt es für beide Interventionen kaum Evidenz. Eine aktuelle Untersuchung offenbart, dass Fangopackungen weder die Funktionalität noch die Schmerzen der Patienten signifikant verbessern [28].

Elektro- und Ultraschalltherapie

Ein systematischer Review aus China untersuchte die analgetische Wirkung der Elektrotherapie bei Gonarthrose [30]. Von sechs applizierten Stromarten linderte lediglich der Interferenzstrom die Schmerzintensität. Zeng et al. betonten dabei, dass die übrigen elektrotherapeutischen Ströme für die Patienten nicht gefährlich seien. Für den therapeutischen Ultraschall ist ein klar nachweisbarer Nutzen ebenfalls nicht belegt [24].

Fazit

Aus wissenschaftlicher Sicht ist für die Behandlung von Patienten mit Gonarthrose die Physiotherapie die erste Wahl [29]. Um die Funktionalität der betroffenen Gelenke zu verbessern und Schmerzen zu lindern, erscheint eine Kombination aus Kräftigungsübungen, sensomotorischem Training und Manueller Therapie als evidenzbasiert und demzufolge als besonders sinnvoll.

Interne Evidenz Neben dieser wissenschaftlich belegten externen Evidenz ist die individuelle klinische Erfahrung des Therapeuten sehr wichtig für den Erfolg der Behandlung [18]. Die eher subjektiv begründete interne Evidenz darf in Zeiten der „Verwissenschaftlichung“ der Physiotherapie nicht vernachlässigt werden. Durch sie kann ein Therapeut – anders als in Studien oder wissenschaftlichen Forschungsarbeiten – ein individuell auf den Patienten abgestimmtes Therapieprogramm mit der bestmöglichen internen und externen Evidenz entwickeln.

Erstveröffentlichung: Petzold R. Periphere Schmerzmechanismen und evidente Therapieoptionen. Der Schmerzpatient 2019; 2(1): 11–17. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart · New York. DOI: 10.1055/a-0752-4968

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Über den Autor

Ronny Petzold, MSc msk PT, OMPT, ist Miteigentümer von mpPHYSIO in Chemnitz, Fachlehrer für MT und KGG sowie Leiter der OMPT-Weiterbildungskommission der DGOMT.

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